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ご入居・ご利用を希望されている施設	【大阪】グループホーム フレンド天王寺 【大阪】グループホーム フレンド筆ケ崎 【大阪】グループホーム フレンド大阪中央 【大阪】グループホーム フレンド天下茶屋 【大阪】グループホーム フレンド東大阪 【大阪】小規模多機能型居宅介護 フレンド大阪中央 【東京】グループホーム フレンド高島平 【福岡】グループホーム フレンド香住ヶ丘 【福岡】小規模多機能型居宅介護 フレンド香住ヶ丘
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フレンドご入居予定の方のお名前
性別	男性 女性 ご夫婦
年齢	----- 50歳未満 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 75～79歳 80～84歳 85～89歳 90～94歳 95～99歳 100歳以上
介護度	----- 自立 申請中 未認定 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
認知症	----- あり なし わからない
ご入居希望時期	今すぐ 1〜3か月以内 半年以内 1年以内 未定
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