見学・体験入居お申込みをされる方について
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ご入居・ご利用を希望されている施設

見学・体験入居をご希望される日程 (希望時間があれば時間もご入力ください)

第１希望日
【記入例】2015年10月10日13時頃
第２希望日
【記入例】2015年10月10日13時頃
第３希望日
【記入例】2015年10月10日13時頃

※こちらのフォームでは仮受付となりますので、追って担当者よりご連絡させて頂き次第予約の完了となります。

ご入居予定の方について
※以下の項目は任意ですが、ご入力いただくとより詳しいご案内ができます
ご入居予定の方のお名前
性別
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介護度
認知症
ご入居希望時期
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